医疗广告审查申请表_成都企利宝企业管理有限公司
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医疗广告审查申请表

发布日期:2022-04-24 发表人:专业代办

           

 医疗广告审查申请表      申请受理号               

                             申请日期:年   月    日

 

医 疗 机 构

第 一 名 称


发 证 卫 生

行 政 部 门


《医疗机构执业许可证》登记号


法 定 代 表 人

(主要负责人)


身  份  证  号


校验有效期


医疗机构地址


所有制形式


医疗机构类别


诊疗科目


床 位 数


接诊时间


联系电话


邮    编


发布媒体类别

☑影视 ☑广播 □报纸 □期刊

□户外 □印刷品  ☑网络

□其他            

 

广告时长

(影视、声音)


提交申请

材料目录








经办人


身份证号


 

法定代表人签名:                          医疗机构(盖章)

 

                                                年   月   日

 

(注:填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表)

                                                     (页码:1-1)

                            

        

                        申请受理号               

 

医疗广告成品样件表

                               提交日期:    年  月  日

医疗机构情况

第一名称


地  址


机构类别


执业许可证登记号


法定代表人(主要负责人)


联系电话


拟发布媒体类别

□影视    □广播 □报纸 □期刊   □户外

□印刷品  □网络 □其它--------------------------

(根据实际情况填写)

广告成品样件粘贴处:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(医疗机构盖章)                    (审查机关盖章)

 

注:1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿,初审合格后再提交广告成品样件。

2、平面广告提供小样,网络广告提供页面样件。

3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

4、申请审查时至少需提交本文书一式三份,广告样件粘贴处加盖骑缝章。

5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。(页码:1-2)